Медицинские протоколы. Идеалы, мифы, реалии
Итак, по ситуации с медицинскими протоколами.
Для начала – кратко о сложившихся мифах:
- Протокол не является панацеей.
- Протокол не является 100% гарантией правильного диагноза и правильного лечения.
- У нас есть протоколы, на 99-95% соответствующие международным по схемам лечения. Но несколько отстающие по схемам диагностики. У нас они называются “клінічні настанови”.
Теперь – чем является протокол.
Протокол – это комплекс доврачебных и врачебных мероприятий, обозначающий алгоритмы диагностики и алгоритмы лечения при той или иной патологии.
В протоколах описывается:
- какие диагностические мероприятия (анализы, инструментальные методы) необходимо проводить при подозрении на ту или иную патологию, для постановки точного диагноза;
- маршрут движения пациента от пункта первичной медпомощи до врача общей практики, при необходимости – до узкого специалиста и высококвалифицированного специалиста;
- схемы лечения при тех или иных патологиях, с разделением по степеням тяжести и подтипам.
Что это означает на практике, и какова первейшая цель использования протоколов.
На практике, как было указано выше, протокол не является стопроцентной гарантией постановки верного диагноза и гарантированно работающей схемы лечения. В зависимости от патологии протоколы охватывают 75-95% возможных вариантов. Т.е. все равно остается 5-25% случаев, требующих непротокольных схем лечения. Даже при постановке верного диагноза.
Поэтому основная цель медицинских протоколов – не гарантия излечения в каждом отдельном случае, а контроль качества медицинской помощи в целом, с одной стороны.
А с другой стороны – это документ, обеспечивающий юридическую защиту пациента от неправильных или неправомерных действий врача, но так же и юридическую защиту врача в случае возникновения осложнений или смерти пациента, или же необоснованных притязаний пациента.
На практике это работает примерно так:
В случае смерти, осложнений, или увечий пациента, вызванных действиями медперсонала, пациент имеет право подать в суд с целью получения компенсации, привлечения врача или клиники к административной или уголовной ответственности и т.п. И в таких случаях комиссия поднимает историю болезни и сравнивает действия врача с прописанными в соответствующем протоколе. И, если врач действовал по протоколу, скорее всего претензии пациента/родственников/прокуратуры будут отклонены.
Но тут есть и обратная сторона медали, казуистическая с точки зрения нормального человека. Бывают такие ситуации, когда врач вынужден отступить от протокола в экстренных случаях ради спасения жизни пациента. И если при этом возникнут непредвиденные осложнения или травмы, приводящие к инвалидизации, или это значительно удорожает дальнейшее лечение – врач или клиника могут быть привлечены к ответственности. В зависимости от настойчивости адвокатов – от материальной компенсации (стоимости лечения, компенсации по инвалидизации) и вплоть до лишения лицензии или даже срока.
Но это, конечно, крайности. Обычно это заканчивается мировым соглашением и дисциплинарным наказанием ответственного медработника. Т.е. замятием дела, как у нас обычно и происходит.
Интересное дальше.
Эта схема работает хорошо в системах с высокой степенью саморегуляции и автономности от государства. Идеально – в системах с преобладанием частной страховой медицины, хуже – в системах с больничными кассами, еще хуже – в централизованных государственных системах. Почему? Да потому что страховая компания в условиях открытого рынка, как распорядитель денежных средств, всегда является лучшим контролером, чем больничная касса или государство. Страховая компания более, чем кто-либо другой, заинтересована в том, чтобы назначались не те препараты или не та диагностика. Проще говоря, для страховой компании здоровый клиент всегда выгоднее нездорового, а качественно пролеченный пациент выгоднее, чем пациент с осложнениями или умерший пациент.
И даже если врач/клиника добьется мировой от пациента/родственников, то страховая компания все равно может ввести финансовые санкции в отношении врача/клиники. Это может быть понижение коэффициентов страховых выплат клинике или врачу частной практики или же вовсе разрыв контракта с клиникой/врачом. Это и есть институт репутации, который практически отсутствует у нас. Страховая, дорожа репутацией, скорее накажет клинику или врача, боясь оттока клиентов. Клиника тоже скорее накажет врача, опасаясь оттока финансирования и оттока пациентов. Врач стремится выполнять свою работу качественно, опасаясь всего перечисленного выше.
А теперь применительно к нашей системе (как действующей, так и декларируемой будущей постреформенной).
Несмотря на то, что протоколы у нас вроде бы как и есть, они не обязательны к исполнению на уровне законодательства, а являются скорее рекомендациями (ни сейчас, ни потом). Да, они будут учитываться в случае судебного разбирательства, но много ли случаев медицинских споров у нас доходит до суда? Правильно – единицы в год. Ибо нет как таковой ни системы контроля за выполнением протоколов, ни четких поощрительных/санкционных механизмов. Ни сейчас, ни в уже принятых законах, ни в планируемых законопроектах. Для этого нужны не только изменения в основной закон о медобеспечении и подзаконые акты кабмина/министерства, но изменения в трудовой, административный, уголовный и уголовно-процессуальный кодексы.
И самое главное, для этого нужны собственно контролеры, являющиеся третей стороной по отношению к связкам врач-пациент, врач-государство (закон) и пациент-государство (закон). Существующие отделы обращения граждан при рай/горздравах и министерстве, как представители распорядителей денежных средств, ни юридически, ни чисто физически не могут справляться с такой задачей. При еще большей централизации ситуация еще более усугубится.
Это только юридический момент, теперь момент процессуальный.
Даже если прямо сегодня исправить все юридические моменты, останется много пока еще неразрешимых моментов медицинского характера.
Например, отсутствие необходимой диагностической базы и высокая стоимость диагностики. Даже в ходе реформы не предусматривается расширение финансирования в данном направлении, а во многих случаях финансовая нагрузка непосредственно на пациента только возрастет. И если у пациента нет лишних нескольких тысяч-десятков тысяч на необходимые инструментальные обследования – диагноз так и будет ставиться по тем же критериям, что и сейчас. Соответственно и схема лечения может быть далекой от необходимой. Очевидные плюсы – возможность контроля медицинскими назначениями самим пациентом. Это избавление от фуфломицинов и от гипердиагностики.
Вторая сторона вопроса – несоответствие нашего перечня врачебных специальностей общепринятым. Откуда и несоответствие структурной схемы клиник. Преобладающий тип стационаров в Америке/Европе – клиники широкого профиля. Как правило, делящиеся на терапевтическое и хирургическое отделения, безо всех наших общих терапий/лор/пульмо/кардио или хирургии полостной/конечностей/лор/ и т.п. Пациента с любой патологией ведет один и тот же врач терапевт/хирург, при необходимости запрашивая консультации узких специалистов из высокоспециализированных клиник или поликлинического отделения. Это позволяет максимально сократить маршрут пациента и пинания его из одного отделения в другое при переквалификации основного заболевания в сопутствующее и наоборот. Соответственно не возникает излишней конкуренции между отделениями в борьбе за статистику.
И третий медицинский аспект – высокая степень запущенности хронических заболеваний, что само по себе уже требует непротокольных схем лечения. Сюда же и бесконтрольный отпуск многих лекарственных средств в аптеках, и самолечение. В первую очередь это касается антибиотиков и препаратов кардиологического ряда. Когда вследствие неправильного приема развивается либо снижение эффективности препаратов первого/второго ряда, либо развитие мультирезистентных форм персистирующих инфекций, что в свою очередь делает неэффективным дальнейшее применение протокольных антибиотиков.
Применительно к нам, это перечень только основных нюансов. На самом деле их гораздо больше как юридических, так и чисто медицинских. И если расписывать их все – выйдет практически готовый законопроект. И это уже точно не формат для обзорной и даже не для журнальной статьи. И, кстати, такие законопроекты, учитывающие ту или иную часть всех нюансов таки существуют. Часть – даже вынесена на рассмотрение Рады. Часть – даже раньше МОЗовских. Есть и такие, что существуют пока только на бумаге, но до сих пор не внесены. Ибо вообще не учитывают интересы законодателей. Либо же являются слишком дорогими для государства.
Резюмируя, перевод медицинских протоколов с рекомендательного на обязательный к исполнению законодательный уровень – остро необходим. Но в сама по себе обязательность исполнения протоколов на данном этапе сможет поднять общее качество медицинской помощи лишь незначительно. Без увеличения финансирования будь то за счет государственных фондов, будь то за счет средств пациента или частных фондов, мы будем продолжать стоять на месте по качеству диагностики. Без внедрения независимых от государства механизмов контроля и системы санкций – полноценной работы медицинской системы также не будет.
