Міжнародне товариство з тромбозів та гемостазу: Щодо тромбозів, пов’язаних з вакцинацією проти COVID-19

Міжнародне товариство з тромбозів та гемостазу (ISTH) видало проміжні вказівки щодо діагностики та лікування індукованої вакциною імунної тромботичної тромбоцитопенії (VITT) у якості доповнення до нещодавньої заяви про тромбози, пов’язані з вакцинацією проти COVID-19. Ці вказівки ґрунтуються на результатах роботи наших міжнародних партнерів і повинні використовуватися для надання інформації про лікування пацієнтів із підозрою на тромбоз, яким нещодавно було введено вакцини AstraZeneca або Johnson & Johnson.

Спеціальна група ISTH з питань реагування на COVID-19, представлена міжнародним комітетом медичних керівників, складала та переглядала ці вказівки, доопрацьовані 20 квітня 2021 року.

Нагадуємо, що ISTH наголосили, що власне саме захворювання на COVID-19 пов’язане з ризиком госпіталізації та смерті. Випадки тромбозів у комбінації із низьким рівнем тромбоцитів є надзвичайно рідкісними, проте загальна користь від вакцини AstraZeneca або Johnson&Johnson перевищує ризик від цих рідкісних тромбоемболічних побічних ефектів.

Проміжні вказівки ISTH щодо діагностики та лікування вакцин-індукованої імунної тромботичної тромбоцитопенії (ВІТТ):

Крок 1: Хто має ризики виникнення ВІТТ?

1) Щеплення від COVID-19 за 4-28 днів передує появі симптомів?

• • ВІТТ була зафіксована лише після вакцинації щепленнями AstraZenecao або Johnson & Johnson. Після інших вакцин даного побічного явища зафіксовано не було.

2) Які ознаки / симптоми свідчать про тромбоемболію?

Серед ймовірних симптомів наявні:

• • Сильний, постійний головний біль з/без погіршенням зору, судомною активністю.
  • Сильний, постійний біль у животі.
  • Набряк та біль в ногах.
  • Біль у грудях та / або задишка.

Якщо ви маєте негативні відповіді на 1 або 2 запитання – це не ВІТТ. В такому випадку тромбоз лікується відповідно наявних клінічних стандартів.
Якщо ви маєте позивні відповіді на обидва запитання, перейдіть до кроку 2.

Крок 2: Як провести скринінг на ВІТТ у пацієнтів із групи ризику?

• Провести відповідні візуалізаційні обстеження, для підтвердження діагнозу тромбоемболії на основі наявних симптомів (наприклад, КТ-обстеження голови при головному болю, КТ-ангіографії живота при болях у животі).
• Розгорнутий аналіз крові з тромбоцитами. Якщо тромбоз за результатами візуалізаційних обстежень відсутній → це не ВІТТ.
• Якщо кількість тромбоцитів ≥ 150 х 109 / л → ВІТТ малоймовірна.
  При наявності симптомів гострого тромбозу і кількості тромбоцитів <150 х 109 / л → можлива ВІТТ, перейдіть до кроку 3.

Крок 3: Початкова оцінка

Провести стандартні лабораторні дослідження коагуляції (D-димер, ПЧ, АЧТЧ та фібриноген).
Виконайте імунологічний аналіз на антитіла до тромбоцитарного фактора 4 (PF4) (не всі аналізатори виявляють це антитіло. ІФА аналіз є найбільш надійним методом).

• У разі негативних результатів імуноферментного тесту на PF4, діагноз ВІТТ можна виключити, в такому випадку лікування тромбозу здійснюється відповідно до стандартів наявної практики.
• У випадку позитивного тесту на PF4, особливо якщо показники оптичної щільності високі, ВІТТ ймовірна; слід повторити контрольний функціональний тест на антитіла до PF4 (якщо такий є) та оцінити його на ймовірність ВІТТ (етап 4).
• В разі неможливості виконання аналізу на антитіла PF4, наберіть кров для визначення рівня D-димеру. Помітно підвищений D-димер (наприклад у понад 4 рази, для виключення ВТЕ) достовірно вказує на ВІТТ. В такому випадку лікування проводиться згідно рекомендацій по наданню допомоги при ВІТТ (крок 4).

Крок 4: Лікування ВІТТ

• Виконання тестів на антитіла до PF4 може зайняти великий проміжок часу. Не слід чекати на результати тесту, якщо на діагноз ВІТТ вказує більшість факторів.
• Негайно призначте в/в імуноглобулін (0,5-1 г / кг щодня протягом 2 днів) і стероїди (наприклад, преднізолон 1-2 мг / кг), якщо кількість тромбоцитів менше 50 х 109 / л. o Уникайте переливання тромбоцитів (якщо пацієнт не вимагає хірургічного втручання), гепарину, низькомолекулярного гепарину та антагоністів вітаміну К.
• Призначте не гепарин-вмісний антикоагулянт, наприклад фондапаринукс, аргатрабан, або прямий пероральний антикоагулянт (наприклад, апіксабан, рівароксабан), якщо кількість тромбоцитів перевищує 50 х 109 / л і немає серйозних ризиків кровотеч. o Замовте консультацію спеціаліста з тромбозів, наприклад гематолога або судинного хірурга.
• На ранньому етапі призначте плазмозамінники або фібриноген > 1,0 г / л при рівні тромбоцитів менше 30 х 10 9 / л, незважаючи на внутрішньовенне призначення імуноглобулінів та стероїдів або при наявному рівні фібриногену менше 1 г / л.

Важливі примітки:

1) Менеджмент ВІТТ продовжує досліджуватись. Переконайтесь, що ви використовуєте сучасне видання даного керівництва.
2) Національні та / або регіональні товариства та організації повинні адаптувати ці вказівки до місцевих моделей практики та наявних ресурсів. Часом буде корисно скласти списки місцевих лабораторій, які можуть проводити імунологічні аналізи на PF4, а також списки експертів з тромбозів, які можуть надати клінічні вказівки.

Переклад: Дарія Сімчук

Джерело