150 баллов ЗНО, экскурс в историю и особенности медицинского образования.

Если бы моей целью был пиар – я с легкостью отстоял бы необходимость еще большего повышения проходного балла. И для этого мне не пришлось бы даже врать. Я бы просто «забыл» учесть часть факторов. Но нашей целью является объективность, поэтому тут есть не одно и немаленькое но. Говорить о том, хорошо или плохо снижение или поднятие проходного балла, имеет смысл только в привязке к конечной цели. Т.е. если мы ставим одну цель – надо поднять проходной балл,  другую – следует его опустить. А методы достижения цели должны исходить из целой кучи разных факторов, о которых мы и поговорим ниже.

Главный озвучиваемый аргумент в пользу повышения проходного балла – “нам нужны умные врачи”. Якобы повышение проходного балла повысит качество выпускников. В наших условиях – это ложный аргумент. Чуть позже объясню – почему. Единственный аргумент в пользу повышения проходного, который можно натянув на глобус, хоть как-то обосновать математически – институты не резиновые, а увеличение набора приведет к увеличению расходов государства на обучение. И даже это не совсем так. Группы в медвузах очень маленькие. 10-12 человек. Сводные группы до 16 человек. И любой преподаватель может одинаково хорошо справиться как с группой из 10 человек, так и с группой из 15 человек. Т.е. по факту мы имеем 30-50 резерв производственных мощностей медвузов.

Итак, для того чтобы рассуждать о необходимости повышения/снижения проходного балла, надо учитывать один немаловажный фактор – психологический и социальный портрет абитуриентов в медвузы. А он пока что достаточно сильно отличается от среднестатистического по всем ВУЗам. И очень похож на таковой среди поступающих в юракадемию или школу шпионов (институт международных отношений). Для полноты представления нам надо окунуться в историю. Примерно на 50 лет назад, во времена застоя, когда «лучшая в мире» образовательная система СССР начала давать серьезные сбои.

Следует напомнить, что вопреки расхожему мнению о том, что в СССР не было карго-культа – он таки был. Только объектом его было высшее образование. СССР плодил ежегодно миллионы специалистов, которые впоследствии занимались работой, которой во всем мире занимаются ПТУшники. Это и инженеры, которые в тысячах НИИ и на десятках тысяч заводов занимались либо просиживанием штанов, либо несвойственной для инженера работой. Типа инженер ОТК, который всю жизнь только тем и занимался, что тыкал тестером в плату и на основании нескольких показателей пускал или не пускал готовый прибор на упаковку или чуть прибора – дальше в работу. Т.е. выполнял работу хорошо обученной обезьянки или вовсе робота. Это и миллионы экономистов, выполняющих работу клерка. И много-много других похожих примеров. И каждый родитель норовил приткнуть свое чадо в ВУЗ просто на том основании, что это престижно. Абсолютно не заботясь о том, надо ли вообще его ребенку высшее образование и что он получит на выходе. Какая у ребенка будет зарплата, где ему придется работать и прочее. Исключением (не абсолютным) из этого общего правила были журналистика, юриспруденция, дипломатия, медицина и в меньшей степени – педагогика, военное и милицейское дело.

Для юриспруденции, дипломатии и медицины всегда была характерна клановость и наследственность.

Для медицины, кроме этого, и как у педагогики – фанатизм.

Для ментовки, как и для медицины – четкий план на будущее (по отмыванию денег).

А вот теперь вспомните, кто пострадал больше всех после развала совка? Какие отрасли понесли наибольшие кадровые потери? Да-да, именно вот те самые условные инженера и экономисты.

Почему это не так сильно сказалось на медиках?

А вот по всем тем причинам,  которые проистекают из вышеперечисленных факторов.

И вот теперь давайте посмотрим на структуру абитуриентского состава медвузов. Которая, кстати, сформировалась еще в 60-70 годы. Нас интересует в первую очередь причина выбора профессии, т.е. мотивация.

1. Семейные традиции.
2. Фанатизм профессии.
3. Престижность
4. Четкий план на завтра.
5. Госзаказ
6. Резюмирующее – блат.

И изначально тут не было присущего «обычным» вузам пункта «поступить ради того что бы поступить» или «поступлю, а там видно будет». Было. До относительно недавнего времени. Уже на момент моего поступления (1997 год) был некоторый процент тех, кто поступал только ради того, что бы получить корочку. А поступали именно в мед – благодаря блату.

Но с каждым годом престиж медицинского неуклонно падает. А вместе с престижем – падает и проходной порог. Но не тот, что в баллах, а тот, что в долярах. И соответственно растет процент тех, кто поступает просто так. Потому что родители так решили, например. Т.е. изначально немотивированных абитуриентов. Вместе с ними растет и процент «авантюристов», поступающих в надежде на то, что к моменту окончания наступит лафа, и совершенно не имеющих представления о том, как и кем им придется работать.

Но если процент подобных товарищей неуклонно растет, то должен падать процент каких-то других типов абитуриентов. И падает он именно за счет идейно-мотивированных молодых людей, которых когда-то было большинство. Т.е. за счет тех молодых людей, которые считали медицину своим призванием и готовы учиться ради того, чтобы или работать за любые деньги, или имея много упорства и достаточно знаний и навыков – грызть землю, но дойти до самого верха.

Проще говоря – с каждым годом все меньше студентов, готовых учиться своим умом и все больше – готовых учиться кошельком.

Уже в мое время типичная ситуация перед зачетом на многих кафедрах выглядела так: «Староста: Ну что группа, все абсолютно готовы к зачету? Пара заучек: Твердое да! Еще пара человек: Ну не знаем… Большинство: молчание. Староста: Ну, значит скидываемся». И после недолгого сопротивления пары заучек группа скидывается на зачет. Ибо решать индивидуально – дороже. Да и ко второму курсу уже все прекрасно знают, кто в группе чего стоит. Этот – сын профессора. Эта – дочка уважаемого доктора. За этого и за этого – проплачено до конца института. И у каждой кафедры есть нормативы – сколько на этот курс можно поставить пятерок, сколько четверок и троек соответственно. И каждый крепкий середнячок прекрасно знает, что выше четверки ему не видать, дай бог тройку получить, ибо все пятерки расписаны заранее.

Это первый этап убийства мотивации у тех немногих, кто шел в мединститут за реальными знаниями и по призванию. И было бы не так страшно, если бы это было только на первых двух курсах, пока преподаются только академические науки. Но это продолжается и на третьем курсе, когда начинаются клинические дисциплины, и до самого окончания института, год за годом убивая мотивацию.

Дальше – хуже. Вот наш студент наконец-то отмучился, правдами-неправдами сдал все экзамены и подходит к следующему этапу – распределению.

В случае контрактников все просто: получил диплом – и молодым везде у нас дорога. На все четыре стороны. И если такой студент не позаботился о будущем месте работы заранее – не пробил там, не подмазался здесь, не понравился заведующему отделением еще во время сестринской/фельдшерской/врачебной практики, то максимум, что его ждет – задрипанная районная поликлиника. Но даже если ты понравился какому-то заведующему во время учебы, даже если ты ночами дежурил в этом отделении на должности медсестры – вполне вероятен такой сценарий, когда ты придешь к заведующему за гарантийным письмом, он тебе скажет – извини, дорогой, но главврач на то место, что для тебя держалось, поставил какого-то блатного. И аля-улю. И не стоит забывать, что у контрактников и интернатура платная. Самые умные из тех, кто не имеет заранее подготовленного места – даже не выходят на интернатуру, осознавая бесперспективность врачебного бытия.

Все еще веселее у бюджетников. У них за полтора года до распределения начинается бурная деятельность по поиску подходящего места и по поиску железных аргументов, чтобы получить открепление. Типа женитьбы/замужества с госслужащим или другим типом граждан, обладающих иммунитетом от переезда в село или другой город. Или стать единственным кормильцем в семье. Или стать единственным попечителем инвалида. Ну, в общем – есть варианты, чтобы не ехать по распределению в село или пгт на другом конце Украины. Но получается далеко не у всех.

Даже если у тебя есть железные аргументы для того чтобы остаться в родном городе  – далеко не факт, что тебя не обломают на распределении.
У вашего покорного слуги были железные аргументы. Но ему все равно всучили распределение врачом гигиены питания в пгт за 60 км от Харькова, без предоставления жилья, с предложением кататься на работу каждый день из города, тратя 90% зарплаты интерна только на проезд. И мне таки пришлось бы туда ехать, если бы то место, на которое меня направляли, не было бы зарезервировано на кого-то из ребят на курс младше.

В общем: я не знаю почти ни одного человека из ближайших со мной выпусков, кто бы поехал по распределению в какой-нибудь усть-пестюйск и остался там работать после окончания интернатуры или по прошествии трех лет обязательной отработки по распределению. И снова таки, после всех мытарств, таких ребят чаще всего ждет работа в задрипанной поликлинике, что никак не добавляет мотивации.

И вот так выходит, что добрая половина из тех, кто шел в мединститут с твердым намерением стать отличным хирургом/лором/офтальмологом и т.п. оказываются не у дел. Т.е. или вообще не находят себе места под медицинским солнцем, или оказываются в глубокой тени. В такой тени, где нет ни нормальной зарплаты, ни возможности относительно честно заработать левака.

Самые прозорливые, предвидя такой вариант развития событий – ментально забивают на медицину еще к пятому-шестому курсу. И после – находят какое-то место, где можно договориться с главврачом просто положить трудовую на три года в данном учреждении. Не выходя на работу, а начисляемую зряплату отдавая руководству.

А теперь начинаем считать:

• Часть будущих врачей мы потеряли еще на этапе поступления – это те, кто идет в институт только ради корочки.
• Еще часть – теряем во время учебы (кто-то забивает и уходит в другие ВУЗы, девушки уходят в декрет и не всегда возвращаются, кто-то вылетает по тупости или глупости).
• Следующая часть теряется сразу по окончанию института, по последнему описанному сценарию.
• Снова-таки, многие девушки уходят в декрет, и еще большая часть из них не возвращается в профессию.
• И еще часть теряется в первые годы после выхода на работу. Или окончательно растеряв мотивацию, или потянувшись за длинным рублем в фармбизнес, или вообще сменив род деятельности (как было и с вашим покорным слугой – по истечении трех обязательных лет, успев сменить распределение, а после сменить специальность еще раз, я на 5 лет ушел из медицины в IT-бизнес).

Итого, по прошествии всего трех лет после выпуска мы теряем до 40% выпускников. И еще по несколько процентов в каждый последующий год.

Теперь давайте посмотрим, что у нас остается в сухом остатке к тому времени, как молодой врач перестает быть интерном, в разрезе личностных и профессиональных качеств. Сколько осталось умных, а сколько красивых. И кто куда попал. Для этого нам придется рассмотреть, какими личными качествами должен обладать хороший врач. Не просто заучка, который все знает, но ничего не умеет, а действительно хороший врач.

Опустим общие требования для любой специальности, типа ответственности, коммуникационных качеств и т.п. Остановимся на специфических.
1. Хорошо развитая логика и интуиция.
2. Острый подвижный ум.
3. Способность быстро ориентироваться в непредвиденных ситуациях.
4. Способность отстраняться от личностных проблем пациента, т.е. минимальная или контролируемая эмпатия.
5. Навыки практической психологии.

Похоже на суперчеловека, вам не кажется? И вам таки не кажется. Хороший врач действительно должен быть суперчеловеком. А теперь, исходя из всего описанного выше, как вы думаете, много ли таких суперлюдей остается в медицине, обрекая себя или на нищенское существование, или на необходимость искать альтернативные и не вполне законные методы получения дохода, достойного такого суперчеловека? Да. Очень и очень немного.

Но не пугайтесь. Таких суперчеловеков не так уж много в медицине любой страны. Просто в развитых странах их с каждым годом больше,  а у нас – с каждым годом меньше. А любая медицина, как и любая узкая отрасль – держится на крепких середнячках. Но и тут у нас все не так гладко, как хотелось бы. Даже середнячку нужна крепкая мотивация, для того что бы он хорошо работал. Если отбросить сантименты – остается два типа мотивации: идея и деньги. Но если вы еще не забыли, большую часть умных идейных мы растеряли по дороге от поступления до окончания интернатуры. В конечном итоге остается мизерный процент идейных самородков, которые выстреливают и начинают зарабатывать своим именем, примерно такой же небольшой процент идейных крепких середнячков , готовых работать честно за мизерную зарплату, обходясь только тем, что больные сами дадут в благодарность. Большая часть оставшихся в «бесплатной» медицине оказываются уже не чистыми на руку и далеко не такими крепкими середнячками, как нам всем хотелось бы.

В итоге большая часть конкуренции между врачами сводится не к борьбе за пациента, как это происходит в цивилизованном мире, а к борьбе за хлебное место. А хлебных мест на всех не хватает, а уровень ожиданий с каждым годом все больше расходится с фактами, что еще сильнее стимулирует отток кадров из отрасли. И вот за последние 25 лет мы и докатились до такой ситуации, что за хлебные места у нас происходят постоянные баталии, достойный «игры престолов». И когда в хлебных местах работает 30 человек на 10 ставок. А с другой стороны – катастрофический недостаток рядовых врачей. Когда 20% населения оказываются не охваченными услугами первичного звена медпомощи (семейными врачами). И когда в крупных городах нагрузка на одного семейного врача может составлять 300-400% от максимальной нормы.

Надеюсь, что я не сильно вас утомил всеми этими подробностями. Простите, но без этого дальше никак, если мы не хотим повторять главных двух главных ошибок нашего сегодення: когда некомпетентные люди берутся за реформы (это не конкретно про МОЗ, расслабьтесь). И когда люди, пытающиеся делать реформы, ленятся или забывают учесть максимальное количество факторов и просчитать максимальное количество и вероятность возможных последствий.

Чтобы не получилось так, что инженер вася пупкин решил сделать супертанк – спроектировал лучшие опорные и ходовые катки, башню, пушку, навешал хорошей брони, суперсовременные гусеницы… но тут внезапно оказалось, что двигатель по мощности не вытягивает эту суперконструкцию. Тогда взял Вася более мощный двигатель, а он не помещается в моторный отсек. Расширили Вася моторный отсек пожертвовав броней, поставил новый двигатель… но и тут незадача – трансмиссия не справляется с нагрузкой. Ну в общем – вы поняли.

И вот наконец-то у нас есть достаточное понимание текущей ситуации в медицинском образовании. Теперь можно начинать рассуждать о том, нужно ли повышать проходной балл для поступления или не нужно. Пришло время определиться с целями. Какую цель мы преследуем – сделать медицинское образование более элитарным, в призрачной надежде уловить крупицы драгоценного металла в виде самородков или же мы хотим расширить базу крепких середнячков. И от этого (или к этому) мы и будем плясать.

Давайте же определимся с целью. Все исходные данные у нас есть. Мы можем наконец-то определиться с основной проблемой. Решение этой проблемы и будет нашей целью. Мы сразу отбросим самую больную проблему – проблему низкой финансовой мотивации. Наше решение об изменении проходного балла на этот вопрос, увы, не повлияет. Остается проблема «крепких середнячков», большую часть которых мы теряем в процессе обучения.

Теперь определимся с методами, которыми мы собираемся решать эту проблему. Мы можем начать искать какие-то скрытые причины, придумывать следствия и разрабатывать разные алгоритмы. Но нам все это не нужно. Гораздо проще и быстрее теперь просчитать  последствия принятия нами того или иного решения.

Давайте спросим у эйчаров и психологов – из кого чаще всего получаются крепкие середнячки, которые и звезд с неба не хватают, но при этом достаточно компетентны, ответственны и исполнительны? Нет. Из отличников-заучек они не появляются. А появляются из тех же самых школьных середнячков – которые честно перебиваются с четверки на тройку и реже – с четверки на пятерку. Именно из тех людей, которые не обладают большими амбициями, но способны к осознанному обучению, выходят наши середнячки. Мы же помним, что идеалисты – быстро перегорают, рвачи – становятся еще большими рвачами, а заучки в основном годятся на то что бы стать носителями большого объема разнообразнейших знаний, но далеко не всегда они способны применять их на практике. Т.е. наша цель – увеличить процент абитуриентов с подобными характеристиками.

Итак, поможет ли повышение проходного балла привлечь дополнительных середнячков? Конечно же нет. А к чему приведет повышение проходного балла? А повышение проходного балла приведет лишь к повышению элитарности медицинского образования. И тут мы должны помнить, что элитарность в наших реалиях определяется не знаниями, а кошельком. На практике это будет означать, что поступать будут в основном те, кто может потянуть это финансово. Ведь закон спроса-предложения на рынке абитуриентов работает точно так же, как и  на любом другом рынке. Повышая проходной балл, мы делаем продукт (возможность поступления) дороже, тем самым сужая потенциальную аудиторию. Сразу же возрастает цена на репетиторов и сумма взятки за поступление.

Вывод уже должен быть очевиден.  Но для полноты анализа мы должны рассмотреть и обратный вариант – что нам снижение проходного балла?

А снижение проходного балла до разумного уровня как раз таки шире раскроет окно возможностей для абитуриентов. Т.е. на входе мы получим увеличение процента потенциальных середнячков. Конечно, при этом несколько увеличится и процент интеллектуального балласта, но такой балласт отсеется еще на ранних курсах института. Кроме этого – снизится уровень элитарности. Т.е. снизится процент тех, кто поступает исключительно ради того, что бы учиться в «престижном» вузе и получить «престижную» корочку. Ведь что же это за престиж для мажора – учиться рядом со «сбродом». Это даст нам еще дополнительные проценты потенциальных середнячков.

Большая беда всей нашей системы высшего образования в том, что уровень элитарности того или иного типа ВУЗов абсолютно не соответствует ни качеству получаемых знаний, ни качеству контроля за качеством знаний.

В цивилизованном мире как – чем элитарнее вуз, тем сложнее в нем учиться и тем выше качество знаний на выходе. А элитарность ВУЗа определяется элитарностью конечной профессии. А элитарность профессии определяется уровнем «белой» зарплаты или уровнем «белых» гонораров. А у нас элитарность профессии определяется исключительно сложностью поступления в ВУЗ.

Медицинская специальность в нашей стране увы утратила элитарность давным-давно. Ведь если в мире средняя зарплата врача составляет в разных странах от 300 до 600% от средней зарплаты по стране, то у нас средняя «белая» зарплата врача едва дотягивает до средней по стране. Вот и выходит, что врач у нас – или нищий лох, или богатый «коррупционер». А такие характеристики уж никак не подходят для элиты.

Увы и ах, популистический подход наших властей к проблемам медицины за последние 25 лет привел нас к тому, что вместо того, что бы в медвузы мы отбирали лучших из лучших, мы вынуждены теперь выбирать лишь лучших из худших и максимум – лучших из средних.

Вот вам обещанные неутешительные выводы.

Я не возьмусь сейчас описывать возможные варианты решения комплексной проблемы медицина-медобразование, пока не будет разрублен гордиев узел «бесплатной» медицины.